“醫(yī)院病危通知書都下了，保險公司說我的病毒性肺炎、I型呼吸衰竭不屬于重疾險理賠范圍?！睆墓黹T關走過一遭的田先生，覺得他當初每年花費1萬元購買的“重疾險”很可笑。

華商報大風新聞記者就此采訪了涉事保險公司、資深醫(yī)生和法律人士，圍繞到底什么是“重疾險”，如何認定，如何避免誤導投保人，如何規(guī)范保險理賠等問題進行了分析建議。

重疾保險——

妹妹推薦重疾險，他和老伴各買一份

每年交費2萬多元

田先生是1966年生人，家住陜西省渭南市臨渭區(qū)。2019年，他妹妹找到他，稱當時在恒大人壽保險做推銷員，“自家人說買保險好，有啥重大的疾病，都能報銷，我沒多想就買了?！?/p>

“一人大概1萬元左右，我給自己和老伴一人買了一份?！碧锵壬貞?，自己以前做機械租賃，家里攢了些錢，想給家里人有個保障，“能給家人都買上保險，說明很信任恒大人壽?！?/p>

根據(jù)《保險合同》顯示，保單生效日期為2019年11月24日，共購買3種保險，分別為“恒大萬年康終身重大疾病保險”“恒大附加恒順意外傷害醫(yī)療保險”“恒大附加尊享安康費用補償醫(yī)療保險”，基本保費分別為“9742.8元”“86.85元”“1096元”。

華商報大風新聞記者注意到，重疾險的交費期為15年，保障期為終身，基本保險金額12萬元。

田先生說，購買這份保險后，每年11月都會交費，截至2022年，他先后交費4萬多元。

病危通知——

因病毒性肺炎被醫(yī)院下病危通知

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經數(shù)日搶救脫離危險

田先生回憶道，2022年12月26日，他感覺自己呼吸困難，渾身不對勁，便前往附近醫(yī)院就醫(yī)，“醫(yī)生趕緊拍了個CT，說我的雙肺都是白肺，讓趕快轉院?！?/p>

同日晚，田先生被家人送到了渭南市中心醫(yī)院就醫(yī)。27日上午，他被診斷為“病毒性肺炎，高血壓病2型”。

《病危通知書》顯示，田先生在我院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院，雖積極救治，目前病情危重，且趨于惡化，隨時可能危及生命，特下病危通知。

“當時出氣都很困難，醫(yī)院通知家屬可能要準備后事。經過三四天的搶救，我比較幸運，轉危為安了?！碧锵壬f，醫(yī)生告訴他，自己的治療等使用的均為新冠肺炎用藥，但因醫(yī)院檢測時顯示的是陰性，故病歷上不能提“新冠肺炎”，“醫(yī)生給我老伴說，可能是病情太嚴重，導致病情呈現(xiàn)假陽性，我是醫(yī)院里病情最嚴重的之一，能搶救過來真是奇跡?！?/p>

2023年1月5日，田先生病情好轉，家里人為他辦理了出院?！蹲≡翰“浮凤@示，主要診斷為“病毒性肺炎”，其他診斷為“I型呼吸衰竭、高血壓2級（高危）、轉氨酶升高”。

理賠被拒——

“對方說病歷沒寫新冠肺炎，故不能理賠”

拒賠通知：未達到“慢性呼吸功能衰竭”賠償條件

田先生說，2022年12月27日病重當天，家里人就聯(lián)系了做恒大人壽保險業(yè)務員的妹妹和保險相關負責人，“對方說達不到理賠標準。”

2023年1月至今，田先生一直在找保司索賠。期間，恒大人壽保險公司被海港人壽保險公司接手。保險負責人給他說，“之所以不能理賠，是因為病歷沒寫新冠肺炎，而是寫病毒肺炎，所以不能理賠。”“他說，為我理賠的事，他多次去海港人壽西安分公司溝通，但是都拒絕理賠。”

2024年12月31日，海港人壽保險股份有限公司向田先生出具的《拒絕理賠決定通知書》顯示，根據(jù)《恒大萬年康終身重大疾病保險》條款，本次保險事故未達到“慢性呼吸功能衰竭”重大疾病賠償條件，且不符合保險條款約定的其他保險責任范圍，本公司不承擔保險金給付責任。

不符約定——

《合同》未對肺炎類疾病進行約定

慢性呼吸功能衰竭賠付條件不符合

記者從田先生的《保險合同》中看到，對重大疾病的定義為“被保險人在本合同保險期間內，經醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次患有下列疾病或初次達到下列疾病狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術”。但提及的疾病中，未對“肺炎”類疾病進行約定，而是在第27條對“慢性呼吸功能衰竭”進行約定。

其中，需要明確診斷且滿足休息時出現(xiàn)呼吸困難；動脈血氧分壓小于20mmHg；動脈血氧飽和度小于80%；因缺氧必須接受持續(xù)的輸氧治療等全部條件。

對此，田先生表示很不理解，自己因為病毒性肺炎，甚至被下了病危通知書，每年上萬元購買的重疾險卻無法理賠，“這不公平，我買的是重疾險，不是部分疾病的保險。既然醫(yī)院能被下病危通知搶救，我的病怎么能不算重疾呢？”

中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（2020年修訂版）中提及，嚴重慢性呼吸衰竭，指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經過積極治療180天后滿足以下所有條件：靜息時出現(xiàn)呼吸困難；肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜30%；在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。

工作人員——

醫(yī)療費開銷6000多元，實際花銷3000元左右

各項指標達不到重疾險理賠標準

2月12日下午，華商報大風新聞記者聯(lián)系到經手田先生重疾險的相關工作人員，對方解釋道，考慮到田先生的情況，起初想看田先生是否符合“新冠肺炎”的標準，“2020年，新冠肺炎剛爆發(fā)時，國家有相應號召，各保司都將新冠肺炎納入重疾險理賠范疇，但在2020年5月底，該政策陸續(xù)終止。”新冠肺炎引發(fā)的諸多重疾，則只要符合合同約定的指標，即可理賠，但田先生的患病各項指標，均達不到重疾險合同約定的理賠標準。

該工作人員說，保險理賠的重大疾病和醫(yī)院認定的重大疾病不太一樣，“舉個例子，有位老人拉肚子嚴重，醫(yī)院會下病危通知書。但該病情或許不在保險公司的重疾險理賠范圍之內。”實際的矛盾點，或在于田先生樸素認知的重疾范圍，與保司合同中對重大疾病的約定范圍不相同。

“合同中約定的輕癥指標，他也夠不上?！惫ぷ魅藛T解釋道，幫田先生申請理賠過程中，其提供了住院搶救期間的開銷，總共的醫(yī)療花銷6000多元，醫(yī)保報銷后只花了3000多元。

工作人員說，田先生因未獲理賠，拒絕繼續(xù)交自己和老伴的保費，若退款，他自己的重疾險只能退1萬余元。

保司回應——

認為拒賠理由充分，達不到約定的重疾條件

《病危通知書》作為重疾認定依據(jù)不夠科學

2月13日，華商報大風新聞記者就此事聯(lián)系到海港人壽保險公司，相關負責人表示，保司方面認為，拒賠田先生的理由比較充分，“一是他確實沒有達到我們的重大疾病條款約定的要求，合同中有非常詳細的指標要求，這些硬性要求沒達到。客戶提交理賠資料的時候，也提交了醫(yī)院的一些檢驗報告，跟保險條例中的指標確實有差距?！?/p>

“我們依據(jù)保險條款給他理賠拒付是依法合規(guī)，并非難為客戶?！毕嚓P負責人解釋道，2024年，海港人壽賠付了4500多件，賠付金額5700多萬元，賠付率98.97%。

關于田先生提及的《病危通知書》問題，相關負責人表示，《病危通知書》并非保險合同約定的賠付條件，且不同臨床醫(yī)生對患者病情有不同的預判，以此作為重疾的依據(jù)科學性不足，“我們了解了一些同行，也不以病危通知書作為理賠依據(jù)?！?/p>

“目前，國家金融監(jiān)管對重疾險范疇的要求，也在逐步完善?！毕嚓P負責人表示。

資深醫(yī)生——

病危通知屬于預告病情發(fā)展危重

嚴格意義說，與患者是否重疾不一定等同

2月13日，記者聯(lián)系到西安一資深醫(yī)生，她表示，《病危通知書》與重疾不能劃等號，“預判一些病癥的治療存在危險性，就需要提前告知患者，以及征詢患者家屬處理意見。”“其屬于預告病情發(fā)展可能危重，和患者是否系重疾不一定劃等號?！?/p>

該醫(yī)生舉例道，以子宮異常出血為例，一般有兩種情況，一種情況系一天內突然大量出血，血色素數(shù)據(jù)突然降低，患者處于失代償期；還有一種系一月內持續(xù)少量出血，血色素逐漸降低，患者仍處于代償期，“根據(jù)數(shù)據(jù)，無論患者狀態(tài)，醫(yī)生都會給患者下病危通知。”

該醫(yī)生分析道，從田先生的病歷看，若他情況過于嚴重，則需要上呼吸機、ECMO，“這種設備一天的開支就上萬元?！碧锵壬矝]有上相關的設備，因此不好直觀判斷是否危重，具體病重情況還需要根據(jù)具體的體檢數(shù)值來進行綜合分析判斷。

律師呼吁——

重疾險險種命名寬泛，實踐中易造成投保人誤解

應細分“重疾險”定義，借法醫(yī)鑒定機構力量鑒定重大疾病

陜西恒達律師事務所高級合伙人、知名公益律師趙良善認為，重疾險，全稱為重大疾病保險，該險種的命名，從字面上，不難讀出只要是重大疾病，保險公司就應理賠。正是因為該險種的命名較為寬泛，導致投保人也對此做出泛化理解，誤認為包括全部的重大疾病，而非保險公司解釋的合同約定的部分重大疾病；此外，在現(xiàn)實中，一些保險公司銷售員為了逐利，在銷售保險產品時并不履行對重疾險的疾病范圍的告知義務，刻意對重疾險所包括疾病進行擴大解釋，夸大其詞，導致投保人誤認為重疾險的疾病范圍很廣，錯誤做出判斷予以投保等種種不規(guī)范行為，勢必造成保險公司與投保人之間糾紛增多。

趙良善指出，該問題在保險行業(yè)已較為普遍，故亟待行政主管部門出臺相應規(guī)章制度，明確重疾險的定義，細化及區(qū)分“重疾險”與“部分重疾險”，進一步明確重疾險包括全部重大疾病，部分重疾險只包括一部分重大疾病，保障廣大購險人權益。

趙良善呼吁，對于“重疾險”“部分重疾險”，如果保險公司售賣只對部分重大疾病進行保險產品，則不應在保險合同中籠統(tǒng)使用“重疾險”這一詞匯誤導投保人，而應表述為“部分重大疾病保險”等，讓購保人有直觀概念。

若保司售賣的為重疾險，在保司與投保人對重大疾病理解出現(xiàn)分歧時，建議不妨借助法醫(yī)鑒定部門力量，由法醫(yī)鑒定部門對是否為重大疾病予以鑒定，若鑒定為重大疾病，保險公司則應進行理賠。唯有如此，才能更契合投保人對重疾險的樸素認知，保險市場才能更規(guī)范，才利于保險行業(yè)健康發(fā)展。

華商報大風新聞記者 張鵬康編輯 李婧